Реабилитация – эффективная профилактика повторных инсультов

Своевременная и эффективная реабилитация после инсульта является мощным оружием против его повторения. До 70% случаев повторного инсульта заканчиваются смертельным исходом, поэтому так важна его незамедлительная профилактика наряду с восстановлением после первого случая.

Эффективность вторичной профилактики ишемического инсульта возрастает в прогрессии при использовании комплексного и системного медикаментозного (прием антитромбоцитарных препаратов, антигипертензивных средств, статина) и немедикаментозного лечения (диета, физические упражнения), позволяя снизить риск развития повторного инсульта почти на 80%. Это означает, что 4-ех из 5-ти вероятных случаев повторения удастся избежать.

Серьезные профилактические меры необходимо применять с первых дней после инсульта, к ним относятся:

Контроль артериального давления

Строгий контроль артериального давления с измерением от 3 до 8 раз в сутки с фиксацией результатов. Повышение уровня систолического артериального давления на 12 мм рт.ст., а диастолического – на 5 мм рт.ст. приводит к увеличению риска развития инсульта в среднем на 34%. Это относится не только к страдающим артериальной гипертензией, но также к перенесшим инсульт с нормальным артериальным давлением. Нормой принято считать 120-135/80-85 мм рт. ст.  Даже невысокая гипертония –  140/110 мм рт. ст. является существенным фактором риска повторного инсульта.

При этом крайне не рекомендован прием препаратов, резко снижающих давление: максимальное снижение не должно составлять более 25% от существующего максимума. Если же систолическое давление падает ниже 80 мм рт. ст. (для диабетиков это может быть оптимальным уровнем), то возникает риск нарушения кровоснабжения мозга, сердца и почек. В таких случаях врач должен обеспечить внутривенное капельное введение препаратов выбора – эпинефрина, допамина, кортикостероидов, – чтобы поддержать системную гемодинамику на адекватном уровне.

Для нормализации артериального давления у страдающих с I, II и III степенью артериальной гипертензии доказана эффективность следующих антигипертензивных средств:

• диуретика индапамида – прием 2,5 мг индапамида на протяжении 2 лет приводит к уменьшению риска развития повторного инсульта у больных примерно на 29%;
• комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла (4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут.) – прием данной комбинации на протяжении 4 лет уменьшает риск развития повторного инсульта примерно на 28%, причем это справедливо для людей с нормальным артериальным давлением;
• блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана – при лечении лекарственным средством доказано снижение частоты повторных инсультов на 25%, а также снижение смертности и всех сосудистых явлений примерно на 20%.  Вероятно, что механизмы, посредством которых эти препараты предупреждают развитие инсульта, не ограничены их способностью понижать артериальное давление.

Для вторичной профилактики ишемического инсульта доказана результативность следующих антитромбоцитарных средств:

• ацетилсалициловой кислоты (АСК), в дозе от 75 до 325 мг в сутки;
• клопидогрела (Плавикса), в дозе 75 мг начиная с 7 дня после ишемического инсульта курсом 1 год. При этом прием 75 мг клопидогрела более эффективно, чем прием 325 мг АСК, снижает частоту инсульта и инфаркта миокарда;
• МВ-дипиридамола: исследования показали, что комбинация АСК (по 50 мг в сутки) и МВ-дипиридамола (по 400 мг в сутки) понижает риск повторного инсульта более чем 22%, что очевидно превышает эффективность приема 50 мг ацетилсалициловой кислоты при монотерапии;
• тиклопидина, в дозе 250 мг 2 раза в сутки, при этом тиклопидин эффективнее АСК в плане профилактики повторного инсульта на 12%. Побочные эффекты при приеме АСК чаще проявляются раздражением желудочно-кишечного тракта и кровотечением, при приеме тиклопидина –  в угнетении кроветворения, сыпи и диареи. Так как лечение тиклопидином может осложняться лейкопенией и тромбоцитопенией, показан контроль общего анализа крови через каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения и его отмена при наличии осложнений.

Итак, препаратами выбора среди антитромбоцитарных средств являются АСК, клопидогрел и комбинация АСК и МВ-дипиридамола.

Использование непрямых антикоагулянтов (варфарина) показано больным с мерцательной аритмией, недавним инфарктом миокарда, внутрижелудочковым тромбом, ревматическим поражением митрального клапана или искусственным клапаном сердца, диной патологией, угрожающей повторением кардиоэмболического инсульта. Доза препарата подбирается постепенно, опираясь на MHO (международное нормализованное отношение), которую затем поддерживают на уровне значений 2–3, при которой ишемические явления ежегодно наблюдаются примерно в 8% случаев при незначительной частоте больших кровотечений – до 3% в год.

Прием статинов (аторвастатина в дозе 80 мгсут) является безопасной и эффективной мерой профилактики повторного инсульта также для лиц, не имеющих ни ишемической болезни сердца, ни высокого уровня холестерина.

Лечебная рациональная диета

Она необходима не только лицам с повышенным весом, но и с нормальным телосложением. В отношении калорийности можно сказать, что это в пределах 2200-2500 килокалорий в день, при этом питание должно проходить в 5-6 приемов. Пища должна содержать большое количество клетчатки в целях нормализации стула, и только растительные нерафинированные жиры без термообработки, богатые омега-3-полиненасыщенными кислотами – подсолнечное, оливковое, льняное. Вся жареная, копченая, мучная, соленая пища, а также любая, богатая холестерином, исключается полностью.

Контроль веса

Индекс массы тела должен составлять от 18 до 25 кг/м2. Если он избыточен, необходимы меры по его снижению, как посредством правильного питания, так и посредством умеренных физических нагрузок.

Отказ от курения и злоупотребления алкоголем

Эффективность отказа от курения при вторичной профилактике инсульта доказана – вероятность его повторного возникновения у людей, бросивших эту вредную привычку 5 лет назад, такая же, как и у тех, кто никогда не курил. Алкоголь допустим через год после успешной реабилитации в суточных дозах: до 150 мл сухого вина или до 60 мл качественного крепкого алкоголя и только во второй половине дня.

Умеренная двигательная активность

Лечебная гимнастика должна стать обязательным ежедневным ритуалом с постепенно усложняющимися упражнениями и нагрузками. Это необходимо не только для того, чтобы поддерживать оптимальный мышечный тонус, но тренировать сердечнососудистую систему, активизировать метаболические процессы. Конечно, все упражнения должны проводиться в точном соответствии с предписаниями инструктора или под непосредственным его контролем.

Итак, бескомпромиссное выполнение изложенных выше принципов профилактики повторного инсульта позволит его избежать в будущем. Но, наравне с профилактикой потенциального инсульта, необходима реабилитация после инсульта настоящего. Многие полагаются на собственные силы, многие – на авось, другие просто не осознают последствий или не осведомлены о важности восстановительного лечения по правилам медицинской науки. Значительная часть полагает, что все, что нужно для постинсультного лечения – это курсами принимать лекарственные средства, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге, которые им прописал врач из местной поликлиники, но совершенно не знакомы с новыми эффективными мерами медикаментозной профилактики, например, с антитромбоцитарными препаратами и многими другими. А некоторые даже и в поликлинике после выписки из больницы не появлялись. И только весьма незначительная часть больных после инсульта проходит восстановительное  и профилактическое лечение в реабилитационных центрах.

А ведь реабилитация после инсульта – это комплексный, системный путь к восстановлению, в котором медикаменты – лишь толика в общем процессе реабилитации, которая в современном мире представлена мультидисциплинарным подходом к реабилитации.

В Москве и других крупных городах России существуют узкоспециализированные реабилитационные центры, занимающиеся восстановлением людей после инсульта на основе современных и традиционных эффективных и проверенных методик, где работают команды профессионалов, состоящие из неврологов и терапевтов, психологов и педагогов, логопедов и массажистов, физио- и кинезиотерапевтов, преподавателей ЛФК, урологов, медсестер и поваров-диетологов. Учреждения оснащены необходимым оборудованием, а команда профессионалов вооружена  знаниями и опытом. Одним из таких является реабилитационный центр «Три сестры».

 Автор:  Редакция mosclinic.ru