ДМС. Что нужно знать?

Услуги по программам добровольного медицинского страхования

Стандартная страховая программа включает в себя:

• Прикрепление к поликлинике.
• Вызов врача на дом.
• Скорую помощь.
• Стоматологию.

Зачастую можно застраховаться без стоматологии, скорой помощи и вызова врача на дом, однако всегда надо помнить, что речь идет о Вашем здоровье, особенно если у Вас нет полиса обязательного медицинского страхования. Многие страховщики предлагают страховые продукты, которые включают в себя, допустим, только стоматологию, или только скорую помощь. Надо сказать, что такой подход вполне оправдан - так как в том случае, если Вы прикрепляетесь к поликлинике, то и стоматология у Вас будет, как правило, в той же поликлинике. Между тем, существуют специализированные медучреждения, ориентированные на оказание стоматологической помощи, в которых, в силу их специализации, уровень оказания услуг может быть выше, чем в стоматологическом отделении даже хорошей поликлиники.
 

Особый интерес - услуга по страховке скорой помощи

• Коммерческие службы скорой помощи гораздо лучше оснащены, в их распоряжении имеются как взрослые, так и детские реанимобили.
• В дежурную бригаду скорой коммерческой помощи всегда входит три человека - водитель, врач и фельдшер.
• Скорая коммерческая помощь быстрее к Вам приедет - несмотря на то, что таких служб в Москве не очень много, между ними всеми заключены соглашения о взаимодействии, и в каждом случае к Вам едет машина скорой помощи с той станции, которая к Вам ближе.
• Такая скорая помощь оптимальна при обслуживании за пределами МКАД - быстрее приедет, быстрее поможет. Правда, если место вызова далеко от базы, то сначала к Вам приедет местная скорая (ее Вам вызовет диспетчер коммерческой скорой), а уже потом коммерческая скорая, но даже и в этом случае Вы ощутимо выиграете по времени.
• Самое важное - это то, куда Вы попадете при наличии показаний на госпитализацию. Обычная "Скорая" привезет Вас туда, куда ей ближе или лучше. Коммерческая "Скорая" постарается при наличии вариантов выбрать стационар получше.

Удобно застраховаться не только на оказание услуг скорой помощи, но и, допустим, на однократную экстренную госпитализацию в тот стационар, который Вы сами выберете. Это значит, что "Скорая" в течение года будет к Вам ездить каждый раз, когда Вы ее вызовете, а при необходимости Вы сможете попасть в ту больницу, которую заранее выбрали (но только один раз). К сожалению, данный вид страховки тоже не для частных лиц - таким образом может застраховаться группа людей более 10 человек.
 

Медицинские учреждения, участвующие в программах ДМС

По программам добровольного медицинского страхования, например, в Москве работают несколько сотен лечебных учреждений. При этом все они по-разному оснащены, и разобраться в том, к какой поликлинике прикрепляться сложно. Разумно оценивать качество медицинского обслуживания по трем параметрам - оснащение, квалификация персонала и баланс цена/качество. Самостоятельно разобраться в таких вопросах сложно, поэтому приходится верить страховщику или самостоятельно провести небольшой "опрос общественного мнения" в данном медицинском учреждении.

У всех полисов добровольного медицинского страхования, продающихся в России, есть одна общая особенность - они не защищают Вас от так называемых "болезней, ведущих к гибели", трудноизлечимых болезней и многого другого.

Приведем примерный список того, что может "не являться страховыми событиями":

• пластическая или косметическая хирургия, или другие косметические процедуры;
• изготовление оправ и стекол для очков, контактных линз, устройств для слабослышащих;
• транссексуальная хирургия;
• лечение врожденных аномалий;
• лечение врожденной генетической патологии, лечение последствий внутриутробной инфекции, приведшей к развитию патологии органов и систем;
• лечение наследственных заболеваний;
• лечение акушерских парезов;
• лечение детского церебрального паралича;
• лечение психических заболеваний;
• лечение эписиндрома;
• лечение нейроинфекции;
• лечение онкологических заболеваний и заболеваний крови опухолевой природы, а также их осложнений, если диагноз онкологического заболевания был установлен до момента оформления страхового полиса;
• диспансерное наблюдение по поводу сахарного диабета и связанное с ним медикаментозное обеспечение;
• лечение ВИЧ-инфекции и ее осложнений;
• лечение туберкулеза, саркоидоза, муковисцедоза независимо от клинической формы и стадии процесса;
• лечение хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа;
• трансплантацию и протезирование органов и тканей при их заболеваниях;
• лечение острой и хронической лучевой болезни;
• методы "нетрадиционной медицины";

Этот список может варьироваться в сторону уменьшения или увеличения, каждая страховая компания подходит к этому индивидуально. Иногда Вы не сможете, имея на руках полис ДМС, получить нужную Вам справку - например, на вождение, на оружие, для выезда за границу. Нарколога в штате поликлиники тоже, как правило, нет, поэтому для получения справки о том, что вы "не наркоман", все равно придется обращаться в наркодиспансер "по месту жительства".
 

Что не является страхованием?

В силу того, что рынок добровольного медицинского страхования в России пока недостаточно развит, т.к. убедить каждого из нас, привыкших к очередям в районных поликлиниках, что лучше заплатить деньги страховщику и прикрепиться к нормальному медицинскому учреждению, непросто. В основном все-таки физические лица, имеющие полисы ДМС, получили их по месту работы.

Для того чтобы у нас не возникало ощущение того, что "мы платим за страховку столько-то - а неизвестно, сколько раз придем в поликлинику", некоторые страховые компании предлагают так называемые "безрисковые" схемы - то есть страховые полисы, которые ограничивают Вашу возможность лечиться той суммой, которую Вы заплатили страховщику. В случае, если Вы истратили меньше денег, чем внесли, Ваши деньги могут быть или возвращены Вам, или перейти на следующий срок. Если Вы истратили больше - то Вам предложат доплатить.

Такая услуга страхованием не является, так как Вы изначально ограничены суммой, которую передали страховщику. Суть данной схемы такова - страховщик не задумывается о том, какие ему установить тарифы, а берет с Вас, клиента, небольшую комиссию за то, что выступает посредником между Вами и поликлиникой. А Вы не опасаетесь, что, заплатив страховщику, будете меньше лечиться, т.е. на меньшую сумму.

На первый взгляд, замечательная схема. Однако если не дай бог с Вами что-нибудь случится, то все услуги Вам придется оплачивать из своего кармана. Так что классическая, "рисковая" схема страхования, когда в соответствии с условиями договора страховая компания не ставит формальных ограничений по сумме, которая будет перечислена в поликлинику или больницу за Ваше лечение, выглядит гораздо предпочтительнее.
 

Страхование через предприятие

Каждый из нас, кто пытался застраховаться самостоятельно, сталкивался с тем, что к отдельно взятым физическим лицам страховые компании относятся настороженно, устанавливают определенные коэффициенты, которые повышают стоимость страхового полиса, предлагают небольшой список медучреждений. В некоторых случаях просят пройти предстраховое обследование, то есть перед тем, как застраховаться, с Вас возьмут сумму от 500 до 1000 рублей, чтобы выяснить состояние Вашего здоровья и соответственно установить для Вас цену полиса. Если Вы в этой анкете не укажете какие-то заболевания, то страховая компания может отказаться компенсировать Вам расходы по лечению этих заболеваний.

Почему страховщики вынуждены идти на такие непопулярные меры? Дело в том, что в основном полисы ДМС физические лица получают через предприятия, то есть фирма за свой счет страхует своих сотрудников. Случаи, когда приходит частное лицо и пытается себя застраховать, достаточно редки. Среди них приходит большое количество людей, которые просто-напросто хотят решить свои проблемы со здоровьем за счет страховой компании, то есть они заранее знают, что на их лечение уйдет средств значительно больше, чем тот страховой взнос, который они заплатят. Особенно это касается дорогостоящих услуг стационаров, когда вдруг оказывается, что клиенту необходима плановая госпитализация.

Страховая компания с легкостью соглашается работать с предприятием в целом, а не с индивидуальным лицом потому, что штатные сотрудники предприятия - это статистически случайная выборка физических лиц, среди них могут быть те, которые будут часто пользоваться услугами медучреждений, а будут и те, кто не обратится в поликлинику вообще ни разу. Вероятность того, что всем сотрудникам предприятия понадобится в течение года плановая или экстренная госпитализация, можно считать близкой к нулю.

Один из вариантов, если Вы решили застраховаться как индивидуальное лицо - застраховать всех членов Вашей семьи. Это не даст Вам каких-то существенных скидок, но проблем у Вас со страховой компанией будет меньше. Можно самостоятельно собрать группу людей (например, на работе) - человек 5-10, желающих застраховаться, и тогда страховщик будет воспринимать эту группу "почти" как юридическое лицо.
 

Если Вы уже застрахованы

В том случае, если Вы застрахованы через организацию, то не всегда понятно, какие услуги Вы сможете получать по полису ДМС. Постарайтесь выяснить это или в Вашей организации, или в страховой компании, для того, чтобы огромный счет за медицинские услуги не стал для Вас неприятной неожиданностью.

Карточку, которую Вам выдали в страховой компании, носите всегда с собой, чтобы у Вас всегда была возможность обратиться за медицинской помощью.

В том случае, если у Вас возникли претензии к работе медицинского учреждения, обратитесь в Управление медицинского страхования Вашей страховой компании.

 Автор:  Редакция mosclinic.ru